Plano de saúde X Seguro saúde

A assistência à saúde no Brasil é responsabilidade do governo, mas, sabemos que, na realidade, a prestação deste serviço é totalmente insuficiente para atender a todos.




Em decorrência disso o governo autoriza terceiros a prestarem o serviço de forma suplementar. As empresas privadas oferecem à população os planos e seguros de saúde como forma de assistência médica.




Como as pessoas querem cada dia mais a segurança de um atendimento médico certo e eficiente, o que notamos, nos últimos tempos, é um considerável crescimento da adesão a estes tipos de serviços.




As operadoras oferecem basicamente: planos de saúde e seguros saúde. Tanto um quanto o outro são sistemas de assistência médico-hospitalar. A diferença prática entre "seguro" e "plano" está, em princípio, na abrangência do contrato.




Nos planos de saúde os segurados têm o serviço de assistência médica prestado pelos profissionais e estabelecimentos credenciados pela operadora, normalmente em livros periódicos (os livretos do plano). São fiscalizados pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vinculada ao Ministério da Saúde e criada pela Lei 9.961/00, de 2000.




Já os seguros de saúde proporcionam aos associados a livre escolha de profissionais, hospitais e laboratórios. A ANS também é a autoridade supervisora de seguros de saúde, responsável pela regulação, controle e supervisão das atividades de assistência à saúde suplementar.




OBS: A Lei 9.656/98, de 1998, estabeleceu as regras para os planos e seguros privados de assistência à saúde e, em 2001, a Lei 10.185/01 transferiu para a ANS a competência para supervisionar o seguro saúde no Brasil que, até então, era da SUSEP.




O plano de saúde é um contrato pelo qual o consumidor tem o direito a usufruir de assistência médica em rede própria e/ou credenciada da empresa operadora.




As operadoras dos planos de saúde prestam seus serviços pelo sistema de pré-pagamento. O segurado efetua mensalmente o pagamento de sua mensalidade e obtém como contra-prestação o atendimento médico-hospitalar, quando necessário, de acordo com as coberturas e abrangências de seu contrato.




Geralmente os planos oferecem credenciamento dos médicos, hospitais, clínicas e laboratórios e são responsáveis por estes prestadores de serviço. Sendo assim, o paciente não tem a livre escolha. Ele tem que optar pelos profissionais ou estabelecimentos credenciados ao seu plano.




Existem também categorias de planos que podem oferecer a livre escolha com reembolso, mas, neste caso, tem que constar esta opção no contrato.




O seguro saúde trata-se, essencialmente, de contratos de seguro onde os elementos principais são o risco e a livre escolha do segurado.




Tem como objetivo o reembolso de despesas médicas com cirurgias, exames clínicos, tratamentos, consultas e internações realizadas pelo segurado por um médico, clínica ou hospital de sua preferência.




A seguradora deve oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo com o plano escolhido, permitindo a livre escolha de médicos e serviços.




Hoje em dia as seguradoras também costumam colocar à disposição serviços referenciados, nos quais pagam diretamente o prestador, sem prejuízo da livre escolha. O segurado é assistido sem a necessidade de desembolso prévio.




O seguro dá a cobertura aos riscos de assistência médica e hospitalar mediante o pagamento do que se denomina prêmio. O segurador suporta os custos financeiros do tratamento médico do segurado.




O pagamento do seguro pelos segurados é uma forma de dividir entre os associados os riscos do grupo. Cada um assume individualmente uma pequena parte dos gastos que outro vier a ter. O preço pago por cada segurado por meio de suas mensalidade, equivale, em parte, ao risco do custo dos tratamentos de cada segurado.




Os segurados, de certa forma, financiam o tratamento dos que vierem a contrair futuramente qualquer doença ou lesão.




Tanto os planos de saúde quanto os seguros lidam com o mesmo objetivo e a relação que se forma com o associado é da mesma natureza.




O objetivo específico é a obrigação de uma parte (a empresa contratada) dar cobertura financeira ao tratamento das doenças e acidentes físicos sofridos pela outra parte (os segurados contratantes), que, em contrapartida, compromete-se ao pagamento mensal de certa quantia.










Autora: Bárbara Falabella